分析依頼内容 入力フォーム ご依頼日※必須 希望報告日 貴社名 部署名 役職名 氏名※必須 ※例：山田 太郎 所在地※必須 〒 電話番号※必須 FAX メールアドレス※必須 注) 半角英数字のみ ▼以下にご依頼の分析測定に関する詳細をご記入願います 件名※必須 (報告書に記載します) 試料名称 試料数(半角数字) (件) 試料返却 要否 目的･内容･注意点･着目点等※必須 可能な限りの詳細について、具体的にご記入願います。 試料に関する情報※必須 （履歴・構造・組成等） 試料状態※必須 固体液体気体 (試料状態の詳細) 取扱方法 取り扱いにおいて、毒性、危険性等特に留意を要するものはご記入下さい。 保管方法 確認事項※必須 微小異物については、意図しない紛失のリスクがあることを了承します。毒性、危険性がある試料は、「取扱方法」に記載しました。( 注 ) 内容をご確認の上、チェックをお願い致します。 添付書類 変更前： 添付書類(写真)(半角数字) (枚) 添付書類(図)(半角数字) (枚) 添付書類(文献)(半角数字) (枚) …─…─…─…─…─…─…─…─…―…ダイヤモンドエンジニアリング株式会社 分析事業所TEL：0765(24)3521FAX：076(471)7544…─…─…─…─…─…─…─…─…―… 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」 個人情報保護方針に同意する 確認画面へ
